為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障政策，有效減輕參保人員門診就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就門診慢特病保障有事項(xiàng)通知如下。

一、將肺間質(zhì)纖維化、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合癥、肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥、銀屑病、子宮內(nèi)膜異位癥8種疾病納入到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障范圍。新增的職工門診慢特病病種，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用在職職工報(bào)銷比例為70％，退休人員為80％。

二、將慢性心力衰竭、慢性房顫、心肌?。ㄔl(fā)性）、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、白細(xì)胞減少癥、骨髓增生異常綜合征、血小板減少性紫癜、皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、多發(fā)性硬化、震顫麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無(wú)力、白塞氏病、肺間質(zhì)纖維化、強(qiáng)直性脊柱炎、干燥綜合癥、肺動(dòng)脈高壓、阿爾茨海默癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥、銀屑病、子宮內(nèi)膜異位癥27種疾病納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病保障范圍。新增的門診慢特病病種，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金最高支付限額之間符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為55％。

三、本通知自2022年7月29日起施行，有效期至2023年7月28日。我市原有政策內(nèi)容與本通知不一致的，按照本通知規(guī)定執(zhí)行。市醫(yī)保局將會(huì)同相關(guān)部門加強(qiáng)實(shí)施情況監(jiān)測(cè)評(píng)估，并根據(jù)實(shí)施情況及時(shí)更新完善相關(guān)政策。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種

1．惡性腫瘤（包括白血?。?；2．尿毒癥；3．臟器官移植；4．糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；5．高血壓病III期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）；6．類風(fēng)濕?。ɑ顒?dòng)期）；7．肺源性心臟病（出現(xiàn)右心室衰竭）；8．腦出血（包括腦梗塞）恢復(fù)期；9．慢性病毒性肝炎；10．阻塞性肺氣腫；11．慢性心力衰竭；12．慢性房顫；13．冠心??；14．心肌?。ㄔl(fā)性）；15．消化性潰瘍（限職工）；16．肝硬化；17．慢性腎小球腎炎；18．腎病綜合征；19．慢性腎功能衰竭；20．再生障礙性貧血；21．白細(xì)胞減少癥；22．骨髓增生異常綜合征；23．血小板減少性紫癜；24．甲亢性心臟病（限職工）；25．甲狀腺功能減退癥（限職工）；26．皮質(zhì)醇增多癥；27．原發(fā)性醛固酮增多癥；28．原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥；29．系統(tǒng)性紅斑狼瘡；30．系統(tǒng)性硬化癥；31．多發(fā)性硬化；32．震顫麻痹；33．運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病；34．結(jié)核；35．精神分裂癥；36．分裂情感性障礙；37．偏執(zhí)性精神??；38．雙相（情感）障礙；39．癲癇所致精神障礙；40．精神發(fā)育遲滯；41．癲癇；42．血友??；43．重癥肌無(wú)力；44．白塞氏??；45．苯丙酮尿癥；46．肺間質(zhì)纖維化；47．強(qiáng)直性脊柱炎；48．干燥綜合癥；49．肺動(dòng)脈高壓；50．阿爾茨海默癥；51．肌萎縮側(cè)索硬化癥；52．銀屑?。?3．子宮內(nèi)膜異位癥；54．腦癱（限兒童）；55．孤獨(dú)癥（限兒童）。

附件2

淄博市新增門診慢特病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)

一、肺間質(zhì)纖維化

1．表現(xiàn)：咳嗽，活動(dòng)后胸悶，漸加重?？捎邪l(fā)熱、咳痰。

2．體征：早期肺部可未有陽(yáng)性體征，隨疾病進(jìn)展，出現(xiàn)肺部爆裂音，杵狀指（趾），有喘息表現(xiàn)?？诖阶辖C，呼吸頻率增加。

3．HRCT：病變呈彌漫性，多位于胸膜下或肺底部。可表現(xiàn)為不透明的網(wǎng)格狀影或磨玻璃樣影。可伴有牽拉性支氣管擴(kuò)張，有蜂窩肺樣改變。

4．肺功能檢查（有條件的醫(yī)院）：表現(xiàn)為通氣功能下降，彌散功能下降。

二、強(qiáng)直性脊柱炎

病情處于活動(dòng)期，有以下情況之一：

1．ESR、CRP、SCRP、TnF-a高的；

2．骶髂關(guān)節(jié)炎癥進(jìn)行性加重（和上次影像學(xué)檢查比較）；

3．脊柱、骶髂關(guān)節(jié)MRI：骨髓水腫；

4．彩超或者CT：關(guān)節(jié)積液或者滑膜炎。

三、干燥綜合征

有器官損傷的情況（即并發(fā)癥）之一：

（1）肺間質(zhì)纖維化（間質(zhì)性肺炎）；

（2）肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈壓力＞45mmHg（心超估計(jì)）；

（3）腎小管酸中毒，低鉀血癥 WBC＜3.0x10／L；

（4）嚴(yán)重血液系統(tǒng)損害（白細(xì)胞減少，中重度貧血，血小板減少100x10／L；

（5）嚴(yán)重齲齒（口腔）／角膜慢性炎癥或潰瘍；

（6）外分泌腺中一重度受損（ECT檢查）；

（7）皮膚紫癜（高球蛋白性紫癜）；

（8）皮膚血管炎（皮膚慢性潰瘍）；

（9）高球蛋白血癥IgG＞22g／L、肝功能中：球蛋白＞40g/L;

(10)ESR>50mm/h,CRP>5mg/ml。

四、肺動(dòng)脈高壓

在先天性心臟病或慢性阻塞性肺疾病，肺氣腫，肺間質(zhì)性纖維化的基礎(chǔ)上，心臟超聲檢查，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓≥35mmHg。

有條件的醫(yī)院行右心導(dǎo)管檢查。

五、阿爾茲海默癥

（一）符合中、重度癡呆診斷：

1．記憶力障礙＞6個(gè)月。

2．至少下列一項(xiàng)認(rèn)知障礙：

（1）失語(yǔ)（語(yǔ)言紊亂）；

（2）失用（運(yùn)動(dòng)功能完整，但不能執(zhí)行運(yùn)動(dòng)活動(dòng)）；

（3）失認(rèn)（不能認(rèn)識(shí)或識(shí)別物體）；

（4）操作和執(zhí)行運(yùn)作紊亂。

3．嚴(yán)重影響日常生活及干擾社會(huì)活動(dòng)。

（二）在以上條件基礎(chǔ)上具備下列支持條件中的一條：

1．MRI存在皮層萎縮或顳葉內(nèi)側(cè)萎縮；

2．腦脊液或血液中AB蛋白陽(yáng)性；

3．PET兩顳頂區(qū)葡萄糖代謝降低；

4．基因AD基因突變。

六、肌萎縮側(cè)索硬化癥

1．符合肌萎縮側(cè)索硬化的臨床表現(xiàn)、體征；

2．肌電圖有前角細(xì)胞損害證據(jù)；

3．延髓、頸髓、胸髓或腰骶段1個(gè)部位以上上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害體征、電生理依據(jù)。

七、銀屑病

1．中重度銀屑病（尋常型）／膿皰型／關(guān)節(jié)型／紅皮病型；

2．病例確診；

3．近1-2年反復(fù)發(fā)作。

八、子宮內(nèi)膜異位癥

必要條件：

1．育齡婦女，經(jīng)介入或手術(shù)治療有病理診斷或有手術(shù)病史診斷為子宮內(nèi)膜異位癥；

2．育齡婦女，婦科查體提示子宮后傾固定、附件可捫及活動(dòng)度欠佳的囊性腫塊，陰道后穹隆、直腸子宮陷凹、宮骶韌帶痛性結(jié)節(jié)、陰道后穹隆紫藍(lán)色結(jié)節(jié)；

3．育齡婦女，超聲提示子宮內(nèi)膜異位癥。

參考條件：

1．MRI提示子宮內(nèi)膜異位癥；

2．明顯痛經(jīng)或慢性盆腔痛或性交痛或性交后疼痛；

3．與月經(jīng)周期相關(guān)的胃腸道癥狀，如排便痛、便頻、便秘或腸痙攣，或泌尿系統(tǒng)癥狀如血尿或尿痛；

4．合并女方因素不孕癥。

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：符合必要條件第1條；符合必要條件第2條及第3條；符合必要條件第2條及參考條件任1條；符合必要條件第3條及參考條件第2-4條中任1條。

淄博市醫(yī)療保障局

 2022年7月29日