不孕癥檢查中常見(jiàn)問(wèn)題專家解析

“不孕”在婦產(chǎn)科學(xué)中的地位較為特殊。在等級(jí)較高的一些醫(yī)院“不孕”屬于生殖醫(yī)學(xué)的就診范疇；而在一些未設(shè)立生殖科的醫(yī)院，普通婦產(chǎn)科醫(yī)生面對(duì)不孕患者又覺(jué)得鞭長(zhǎng)莫及。在第七屆婦產(chǎn)科學(xué)新進(jìn)展大會(huì)上北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科的鄧成艷教授就婦產(chǎn)科醫(yī)生在臨床工作中遇到的與不孕相關(guān)的若干問(wèn)題作出了精彩的解答和分析。

   問(wèn)題1. 謬論——子宮后位不易懷孕。

   在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到一些患者認(rèn)為自己是后位子宮，所以不易懷孕，甚至一些醫(yī)生也這樣認(rèn)為。然而，正確的觀點(diǎn)是：無(wú)論子宮位置是前位、中位、還是后位，宮頸都是在陰道里。性生活后，陰道依舊是閉合的，精液存在在陰道穹窿里，半小時(shí)至一小時(shí)液化后，精子開(kāi)始游動(dòng)，依靠精子尾巴的順時(shí)針擺動(dòng)直線向前，外界碰撞性力量迫使它改變方向。精子能否順利進(jìn)到輸卵管里，遇到卵子，與子宮的位置是沒(méi)有關(guān)系的。

   問(wèn)題2. 從生育角度看，宮頸糜爛需不需要治療？用何種方法治療？

單從生育角度看，如果分泌物不多，一般不會(huì)影響精子穿入進(jìn)宮腔；但如果分泌物粘稠、量多，相對(duì)較弱的精子就會(huì)被宮頸粘液這個(gè)第一道天然的屏障阻擋。
   對(duì)于其治療方法在基層醫(yī)院中可謂五花八門。有些醫(yī)生認(rèn)為，宮頸糜爛屬于慢性宮頸炎，于是采用抗生素輸液治療，真可謂無(wú)稽之談！
   宮頸糜爛是假性糜爛，位于宮頸管內(nèi)的柱狀上皮占據(jù)了宮頸表面的鱗狀上皮，是組織形態(tài)學(xué)的改變，并非通常的化膿、感染或潰瘍。正確的治療方法是，輕度的宮頸糜爛可以采用具有燒灼性的藥物宮頸上藥；對(duì)于中至重度的宮頸糜爛可以采用激光或微波等物理療法來(lái)治療，其效果肯定。然而，隨之而來(lái)的顧慮是這些物理療法會(huì)不會(huì)造成分娩時(shí)宮頸難產(chǎn)？其答案是：不會(huì)。因?yàn)榕c早年的冷凍或電烙、火烙（無(wú)法正確地控制深淺度）不同，激光或微波的深度約0.4mm，不會(huì)造成宮頸瘢痕化，不增加宮頸難產(chǎn)的概率。

   問(wèn)題3. 精液檢查臨床上常遇到的問(wèn)題。

所檢查的精子數(shù)目要求對(duì)超過(guò)200個(gè)以上的精子進(jìn)行分析，才能得到一個(gè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，而有的精液報(bào)告只分析了幾十個(gè)精子，就得出精子的活率，這是不準(zhǔn)確的。禁欲時(shí)間對(duì)結(jié)果的影響。一般3-5天未排精去檢查比較好。長(zhǎng)時(shí)間不排精或連續(xù)排精對(duì)精子的數(shù)目和活率都會(huì)有影響。精液結(jié)果的波動(dòng)性很大，受影響因素較多，如緊張、疲勞、生病、乘夜車等，可能會(huì)造成精液不正常，故有時(shí)需要檢查2-3次。

   問(wèn)題4. 卵巢功能減退，是否可以通過(guò)治療而改善？

   答案是否定的。年齡大對(duì)卵巢功能影響最大，超過(guò)35歲的女性，妊娠率開(kāi)始下降，年齡愈大妊娠率越低；早卵泡期的FSH水平升高；早卵泡期的E2水平升高；超聲檢查竇狀卵泡的數(shù)目少、卵巢體積小、血供少；抑制素B低下；苗勒管抑制因子低下等都是卵巢功能低下的表現(xiàn)。卵巢功能衰退并不意味著不能生育，只是妊娠率降低，胎兒畸形率升高，流產(chǎn)率升高。但仍然有妊娠到足月的機(jī)會(huì)。

   問(wèn)題5. 孕史不良或卵子質(zhì)量不好，建議用B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，以免再次發(fā)生流產(chǎn)。

B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育的意義是了解卵泡生長(zhǎng)的速度、判斷卵泡是否成熟、形態(tài)、卵泡周邊血運(yùn)、是否排卵。即使監(jiān)測(cè)到排卵，也并不意味著當(dāng)月能夠受孕，更不能阻止流產(chǎn)的發(fā)生。

   問(wèn)題6. 什么是輸卵管介入治療？

輸卵管介入治療，是一種檢查與治療的方法。但效果受限。對(duì)于治療繼發(fā)于細(xì)胞碎屑和輸卵管痙攣引起的間質(zhì)部阻塞是有用的。如果輸卵管的管腔完全堵塞，即使是一小截，用導(dǎo)絲鉆出一隧道來(lái)，這一截管腔的正常解剖結(jié)構(gòu)是不能恢復(fù)的，黏膜層縱行的皺襞瘢痕化，其表層的上皮細(xì)胞被破壞，尤其是纖毛細(xì)胞，對(duì)卵子或配子的運(yùn)輸影響很大。如果輸卵管遠(yuǎn)端積水，用導(dǎo)絲插入，打開(kāi)一個(gè)微小的洞，當(dāng)時(shí)通暢，很快又粘連積水。

   問(wèn)題7. 輸卵管檢查的常用方法與新進(jìn)展。

每種檢查方式各有利弊。
   通液術(shù)：方便、簡(jiǎn)潔、費(fèi)用低。若無(wú)阻力和無(wú)大量液體回流，或超聲發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)出現(xiàn)液體，可診斷至少一側(cè)輸卵管通暢，但無(wú)法判斷有無(wú)盆腔粘連與病變。
   子宮輸卵管碘油造影術(shù)：了解宮腔與輸卵管腔內(nèi)情況以及是否有盆腔粘連（盡管分不清何處粘連），但無(wú)法解決問(wèn)題。碘過(guò)敏者不能做。千萬(wàn)不能讓病人自己推碘油，醫(yī)生躲在一旁。必須要攝涂抹片，才能有助于辨認(rèn)有無(wú)輸卵管積水和盆腔粘連。
   腹腔鏡檢查術(shù)：觀察到具體情況，如粘連、子宮內(nèi)膜異位癥，可部分解決問(wèn)題，但看不到宮腔與輸卵管腔內(nèi)情況。微創(chuàng)手術(shù)，費(fèi)用高。

   如何選擇輸卵管檢查方式？有時(shí)確實(shí)難以定奪。應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況而定，切忌反復(fù)地通液和造影，因?yàn)檫@兩種方法無(wú)法解決問(wèn)題，不可能把已是瘢痕化的粘連融掉。每一次盆腔操作都有可能造成盆腔感染的機(jī)會(huì)。
   新近觀點(diǎn)認(rèn)為，腹腔鏡檢查輸卵管并不是金標(biāo)準(zhǔn)。有時(shí)腹腔鏡下亞甲藍(lán)通液輸卵管不通（可能是輸卵管的間質(zhì)部痙攣），子宮輸卵管碘油造影的片子反而顯示輸卵管通暢，或輸卵管積水。
常規(guī)B超檢查（不是超聲下通液）是不能看出輸卵管是否通暢的。常規(guī)B超檢查有時(shí)能看到輸卵管積水，而且隨著體內(nèi)雌激素水平愈高，積水會(huì)愈來(lái)愈大，同時(shí)宮腔內(nèi)出現(xiàn)積液。輸卵管黏膜受性激素影響，也有周期性的組織學(xué)變化，但不如子宮內(nèi)膜明顯。

   在臨床工作中，我們會(huì)遇到很多看似常見(jiàn)，卻又很難正確處理的問(wèn)題。這就需要臨床醫(yī)生在正確掌握基礎(chǔ)知識(shí)的同時(shí)理論聯(lián)系實(shí)際。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，技術(shù)繁復(fù)先進(jìn)的大環(huán)境中，更好的造福廣大患者。