根據(jù)國(guó)家，山東省衛(wèi)健委制定的《第一批國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕558號(hào)）及淄博市衛(wèi)健委在此基礎(chǔ)上確定的淄博市重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的合理應(yīng)用，促進(jìn)合理用藥，合理降低醫(yī)藥費(fèi)用，特制定本管理辦法，對(duì)《淄博市婦幼保健院重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄》列出的“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”實(shí)行監(jiān)控管理，請(qǐng)各科室認(rèn)真貫徹執(zhí)行。 

一、重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理用藥的基本原則

醫(yī)師遵循“能不用的不用，能少用的不多用，能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈輸注，優(yōu)先選用基本藥物的原則”考慮藥品成本與療效，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定的使用范圍、療程、劑量和適應(yīng)癥開(kāi)具使用，確保臨床用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)。

㈠、臨床醫(yī)生在應(yīng)用重點(diǎn)監(jiān)控藥品時(shí)不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量及療程等，不允許出現(xiàn)超說(shuō)明書(shū)用藥情況，若臨床醫(yī)生有充分循證依據(jù)（指南）支持某一藥品可超說(shuō)明書(shū)用藥，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院相關(guān)要求，簽訂知情同意書(shū)，否則視為不合理使用。

㈡、重點(diǎn)監(jiān)控藥品的不良反應(yīng)（根據(jù)我院藥品不良反應(yīng)上報(bào)統(tǒng)計(jì)）發(fā)生比例較高，有時(shí)甚至?xí)l(fā)生危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)，對(duì)患者機(jī)體功能產(chǎn)生不良的干擾和影響，在執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像學(xué)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)病情變化情況及時(shí)修訂和完善原定的用藥方案。

二、醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理用藥藥品目錄

根據(jù)淄博市衛(wèi)健委確定的淄博市重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)進(jìn)行充分評(píng)估論證，建立動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，結(jié)合本機(jī)構(gòu)藥物使用金額和處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，做到相應(yīng)藥品遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用、監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)等各步驟的閉環(huán)管理，制定醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理用藥目錄。

三、重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理目標(biāo)及實(shí)施措施

按市衛(wèi)健委的要求，醫(yī)院銷(xiāo)售金額排名前10位的藥品目錄中不含有公布的重點(diǎn)監(jiān)控藥品的目標(biāo)要求，經(jīng)黨委會(huì)研究決定采取以下措施以確保此項(xiàng)工作的順利實(shí)施:

㈠    、醫(yī)囑警示

通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行標(biāo)注，處方醫(yī)囑時(shí)彈出“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”對(duì)話(huà)框，予以提醒。

㈡    、處方前置審核

通過(guò)處方前置審核軟件，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方進(jìn)行100%審核，并且由藥師確認(rèn)其用藥的合理性。

㈢    、處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)

嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》，對(duì)目錄內(nèi)藥品進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并做好結(jié)果的公示、反饋及利用，建立超常預(yù)警制度，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理。

㈣    、定期公示

每月對(duì)進(jìn)入前10名的重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行用藥醫(yī)師排名統(tǒng)計(jì)，在全院進(jìn)行公示；對(duì)醫(yī)師有2種或2種以上藥品排名同時(shí)進(jìn)入前10名者，進(jìn)行公示約談，對(duì)約談后仍然出現(xiàn)藥品排名兩種以上前10名者，暫停其處方權(quán)一個(gè)月。

㈤    、采購(gòu)管理

藥劑科每月對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的消耗及采購(gòu)進(jìn)行控制，對(duì)進(jìn)入醫(yī)院月度銷(xiāo)售金額前50名的重點(diǎn)監(jiān)控藥品，按照每月減少10%的比例進(jìn)行定量采購(gòu),直至其銷(xiāo)售金額退出前50名后，進(jìn)行固定量采購(gòu)；未進(jìn)入前50名的藥品，按照2018年的銷(xiāo)售總量的1/12進(jìn)行采購(gòu)；不允許超量采購(gòu)。重點(diǎn)監(jiān)控藥品連續(xù)3個(gè)月排名進(jìn)入單位消耗數(shù)量前10位、且用藥不適宜率超過(guò)10%的藥品暫停供應(yīng)，暫停后確需使用的，應(yīng)通過(guò)醫(yī)院藥事委員會(huì)討論同意后方可使用。

㈥    、約談供應(yīng)商

對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄中藥品的供應(yīng)商，逐一進(jìn)行約談，并簽署廉潔銷(xiāo)售承諾書(shū)，對(duì)違反廉潔銷(xiāo)售的藥品，剔除醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄。

㈦    、目錄外藥品管理

對(duì)目錄外藥品銷(xiāo)量異常增加，加強(qiáng)預(yù)警并查找原因，采取針對(duì)性整改措施，約談藥品供應(yīng)商，必要時(shí)納入醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控合理用藥藥品目錄。

四、醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理工作機(jī)制

㈠、落實(shí)責(zé)任追究制度。院長(zhǎng)為醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理的第一責(zé)任人，各臨床科室主任為本科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理的第一責(zé)任人，確保責(zé)任到科室、到人。

㈡、醫(yī)務(wù)科、藥劑科為責(zé)任科室。負(fù)責(zé)組織臨床醫(yī)師、臨床藥師每月一次專(zhuān)項(xiàng)監(jiān)督檢查，針對(duì)相關(guān)信息提出干預(yù)和改進(jìn)措施。

㈢、臨床藥學(xué)為藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)支撐科室。負(fù)責(zé)針對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品處方和用藥醫(yī)囑，組織臨床藥師進(jìn)行每月一次專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、分析、評(píng)估和上報(bào)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。

㈣、信息科為全程監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)提取技術(shù)保障科室。負(fù)責(zé)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的采購(gòu)、排序、使用等情況實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、超常預(yù)警。

㈤、監(jiān)察室為落實(shí)點(diǎn)評(píng)通報(bào)科室，負(fù)責(zé)落實(shí)對(duì)臨床科室和醫(yī)師應(yīng)用重點(diǎn)監(jiān)控藥品及不合理用藥情況進(jìn)行通報(bào)和公示。內(nèi)容包括藥品名稱(chēng)、使用量前10位醫(yī)師姓名及所在科室、不合理使用情況等。

㈥、醫(yī)務(wù)科、藥劑科負(fù)有培訓(xùn)職能職責(zé)，進(jìn)一步強(qiáng)化臨床合理用藥意識(shí)和自覺(jué)遵守用藥規(guī)范。負(fù)責(zé)組織臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理相關(guān)規(guī)定、規(guī)章制度和涉及重點(diǎn)監(jiān)控藥品合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)與教育，持續(xù)提升臨床合理用藥能力。

五、醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品點(diǎn)評(píng)細(xì)則

由醫(yī)務(wù)科、藥劑科和臨床科室根據(jù)醫(yī)院實(shí)際用藥情況，共同制定重點(diǎn)監(jiān)控藥品的點(diǎn)評(píng)細(xì)則。由藥劑科進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行公示、反饋。

六、醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控藥品考核及獎(jiǎng)懲辦法

㈠考核辦法：

1、藥劑科每月根據(jù)合理用藥系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每月對(duì)進(jìn)入醫(yī)院前十名的重點(diǎn)監(jiān)控藥品加強(qiáng)控制，該藥品前十名的開(kāi)單醫(yī)師在院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示。

2、藥劑科每月對(duì)科室重點(diǎn)監(jiān)控藥品臨床應(yīng)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，重點(diǎn)對(duì)以下內(nèi)容進(jìn)行檢查：（1）無(wú)指征用藥或超出說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥范圍用藥；（2）超劑量用藥；（3）給藥頻次是否合理；（4）溶媒選擇是否合理；（5）輸注濃度是否合理；（6）療程是否合理；（7）有無(wú)用藥禁忌；（8）聯(lián)合應(yīng)用三種重點(diǎn)監(jiān)控藥品的。

㈡獎(jiǎng)懲辦法：

對(duì)違規(guī)使用“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”的科室及個(gè)人，分別進(jìn)行以下處理： 

1、第一次違規(guī)使用“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”的，監(jiān)察室通報(bào)公示并約談責(zé)任人，處罰金100元。

2、第二次違規(guī)使用“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”的，科主任和當(dāng)事人各處罰金200元，全院公示。

3、第三次違規(guī)使用“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”的，扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月績(jī)效獎(jiǎng)金，暫停執(zhí)業(yè)，進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，考核合格后重新上崗。

4、因違規(guī)使用“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”導(dǎo)致衛(wèi)健委、醫(yī)保等部門(mén)對(duì)我院進(jìn)行處罰的，由院黨委員會(huì)根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度追究相應(yīng)科室和個(gè)人責(zé)任。

5、全年未發(fā)生違規(guī)使用“重點(diǎn)監(jiān)控藥品”的科室和個(gè)人，作為年度考核、獎(jiǎng)金發(fā)放、評(píng)優(yōu)評(píng)先、晉升職稱(chēng)等優(yōu)先考慮的依據(jù)之一。     

本管理辦法自公布之日起，試行時(shí)間為一年。

                                       淄博市婦幼保健院

                                        2019年9月19日

附件二：淄博市婦幼保健院重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄.docx

附件一：淄博市婦幼保健院重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理組織和職責(zé).docx