根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào))、《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號(hào))、《關(guān)于推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》的要求,簡(jiǎn)化護(hù)理文件書(shū)寫(xiě),促進(jìn)護(hù)士貼近患者,保證患者安全,落實(shí)護(hù)理核心制度,保證標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)性。護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、危重患者記錄、護(hù)理日夜交接班報(bào)告。現(xiàn)將有關(guān)要求和格式通知如下:
一、 體溫單
體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況,內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫(xiě),住院期間體溫單排列在病歷最前面。
(一) 體溫單的書(shū)寫(xiě)要求
1. 體溫單的眉欄項(xiàng)、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě)。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)齊全,字跡清晰,均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。數(shù)字除特殊說(shuō)明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。
2. 在體溫單40~
3. 體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫(xiě)年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度,則應(yīng)填寫(xiě)月、日或年、月、日。
4. 體溫單
5. 住院天數(shù):自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù),直至出院。
6. 手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫(xiě)14天,如在14天內(nèi)又做手術(shù),則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子,第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫(xiě)。例:第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫(xiě)1(2),1/2,2/3,3/4……10/11,連續(xù)寫(xiě)至末次手術(shù)的第14天。
7. 患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí),應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?;颊呷缣厥馇闆r必須外出者,須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上。其外出時(shí)間,護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸,返院后復(fù)測(cè)體溫、脈搏。
8. 體溫在
(二) 體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄
1. 體溫的記錄
(1)體溫的曲線用藍(lán)色筆或碳素墨水筆繪制,以“×”表示腋溫,以“○”表示肛溫,以“●”表示口溫。
(2)降溫30分鐘后測(cè)量的體溫是以紅圈“○”表示,再用紅色筆畫(huà)虛線連接降溫前體溫,下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。
(3)如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降,受體溫單記錄空間的限制,需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。
(4)體溫驟然上升(
(5)常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試一次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試一次;手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次(7:00、15:00)。新入院病人,即時(shí)測(cè)量體溫1次,記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。
(6)發(fā)熱患者(體溫≥
2. 脈搏的記錄
(1)脈搏以紅點(diǎn)“●”表示,連接曲線用紅色筆繪制。
(2)脈搏如與體溫相遇時(shí),在體溫標(biāo)志外畫(huà)一紅圈。如“×”、“ ◎”、“⊙”。
(3)短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行,一人用聽(tīng)診器聽(tīng)心率,一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示,脈搏以紅點(diǎn)“●”表示,并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫(huà)斜線構(gòu)成圖像。
3. 呼吸的記錄
(1)呼吸的繪制以數(shù)字表示,相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆,上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi),第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。
(2)使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R 表示,在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開(kāi)用黑筆畫(huà)R,不寫(xiě)次數(shù)。(提示:呼吸次數(shù)是指輔助呼吸次數(shù))
4. 大便的記錄
(1)應(yīng)在15:00測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù),并用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫(xiě)。
(2)大便失禁者,用“*”表示,用“☆”表示人工肛門(mén)。
(3)3天以內(nèi)無(wú)大便者,結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。
(4)灌腸1次后大便1次,應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫(xiě)1/E,大便兩次2/E,無(wú)大便寫(xiě)0/E。11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。
(三) 其他內(nèi)容記錄
1. 出量(尿量、痰量、引流量、嘔吐量)、入量記錄
按醫(yī)囑及病情需要,用藍(lán)黑或碳素墨水筆如實(shí)填寫(xiě)24小時(shí)總量。
2. 血壓、體重的記錄
血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄,每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次,并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi),如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí),分別用“平車(chē)”或“臥床”表示。(提示:下肢血壓標(biāo)注“下肢”)。
二、醫(yī)囑的處理要求
1. 醫(yī)囑由醫(yī)師直接書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī),護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。
2. 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名。
3. 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間
4. 一般情況下,醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?;颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。
三、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄
1. 用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě),字跡清楚、整齊,不漏項(xiàng)。
2. 眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)等。
3. 物品的清點(diǎn)要求與記錄
(1)手術(shù)開(kāi)始前,器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱(chēng)、數(shù)量,并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。
(2)手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。
(3)手術(shù)中需交接班時(shí),器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況,并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。
(4)手術(shù)結(jié)束前,器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料,確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤,告知醫(yī)師。
(5) 清點(diǎn)時(shí),如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符,護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找,如手術(shù)醫(yī)師拒絕,護(hù)士應(yīng)記錄清楚,并由醫(yī)師簽名。
4. 器械護(hù)士、巡回護(hù)士在清點(diǎn)記錄單上簽全名。
5. 術(shù)畢,巡回護(hù)士將手術(shù)清點(diǎn)記錄單放于患者病歷中,一同送回病房。
四、病重(病危)患者護(hù)理記錄
病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。
1. 用藍(lán)黑、碳素墨水筆記錄,規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。
2. 書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文,病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。
3. 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原紀(jì)錄清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
4. 病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。
5. 眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間。
6. 詳細(xì)記錄出入量
(1)食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。
(2)輸液及輸血:準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。
(3)出量:包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等,除記錄液量外,還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。
(4)根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量,大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次(7:00),并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識(shí)。
7. 詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。(一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次,其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次,不再保留。)
8. 病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、患者返回病室時(shí)間、傷口情況、引流情況等。
9. 護(hù)士簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。
10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次,病情變化隨時(shí)記錄,病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。
五、護(hù)理日夜交接班報(bào)告(外加)
護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài),以便于接班護(hù)士全面掌握和了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)和應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。
1. 白班用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫(xiě),夜間用紅色筆填寫(xiě)。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。
2. 眉欄項(xiàng)目:包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。
3. 書(shū)寫(xiě)順序:出科(出院、轉(zhuǎn)出、死亡)、入科(入院、轉(zhuǎn)入)、病重(病危)、當(dāng)日手術(shù)患者及特殊治療檢查、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。
4. 書(shū)寫(xiě)內(nèi)容
(1)出科患者:記錄床號(hào)、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。
(2)入科患者及轉(zhuǎn)入患者:記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)(管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等)、后續(xù)治療及觀察。
(3)病重(病危)患者:記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重(病危)患者護(hù)理記錄單上。
(4)手術(shù)患者:記錄手術(shù)名稱(chēng)、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。
(5)病情變化的患者:記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。
(6)次日手術(shù)的患者:記錄術(shù)前準(zhǔn)備,交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。
(7)特殊治療的患者:記錄所做治療的名稱(chēng)、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。
(8)特殊檢查的患者:記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。
(9)外出請(qǐng)假的患者:記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見(jiàn)(同意或不同意)、告知內(nèi)容等。
(10)其他:患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班,如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。
5.護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室保存1年,不納入病案保存。
本要求自2014年9月1日開(kāi)始實(shí)施。